一款“網紅”原研藥，竟在公立醫院“消失”了?
2024年9月初，隨着各地學校開學，呼吸道傳染疾病有所上升，不少患兒家長髮現，一款兒童支原體肺炎的常用藥物“不見了”——一些公立醫院只能開出國產阿奇黴素，沒法開出進口阿奇黴素“希舒美”。
阿奇黴素最初由南斯拉夫的SourPliva公司(現屬克羅地亞)於1980年研發，美國輝瑞公司後來獲得了阿奇黴素的全球開發權，並將其推向全球市場，國內已有石藥集團、葵花葯業、普利製藥、華潤三九、聯邦制藥等一批企業生產國產阿奇黴素，知名度和銷量均比較大。
阿奇黴素上次“出圈”還是8個月前。2023年底支原體肺炎大流行後，擁有“進口原研，全球大廠”等光環的 “希舒美”，被不少博主寫進了“務必認準”“家庭必囤”的原研藥清單。
“這樣一款早已實現國產替代的‘老藥’，在網絡上引發如此多的質疑和討論，挺讓人驚訝和意外的。”首都醫科大學國家醫療保障研究院價格招採室主任蔣昌松告訴記者。
記者發現，在集採、掛網、醫保考覈等因素作用下，一些原研藥確實從公立醫院減少乃至“消失”。不過，這些“消失”的原研藥，有戰略調整主動退出，也有喪失競爭力被動出局，但仍可在院外的零售、電商渠道自費購買。
比如，羅氏製藥的明星產品希羅達——用於治療結直腸癌、胃癌及乳腺癌的基礎藥物，因未中標而陸續退出公立醫院。此外，阿斯利康的瑞寧得(阿那曲唑)、禮來的再普樂(奧氮平)、擇思達(鹽酸託莫西汀膠囊)、衛材的波利特(雷貝拉唑鈉腸溶片)、默沙東的恩理思(地氯雷他定)、拜耳的拜唐蘋(阿卡波糖)等藥品，均有類似情況。
蔣昌松指出，在醫療經費有限的資源約束條件下，進口原研藥並非“消失”，而是在進行一種結構性的優化調整——專利到期後，集採中選的過評仿製藥大批替代原研藥，省下來的錢，給到更多創新藥，“這種藥品專利懸崖是一種必然趨勢，全球都一樣”。
1. “大面積撤網”與實際不符
支原體感染是引起兒童上呼吸道疾病的常見原因之一，如病情延誤可能發展成支原體肺炎。孩子持續高燒、劇烈乾咳，經常讓家長“破防”——用上進口藥，趕快輸液，是不是能更快好轉?
根據國家衛健委發佈的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)》(以下簡稱《指南》)，大環內酯類抗菌藥物是首選治療藥物，阿奇黴素是應用最爲廣泛的一種。此次輿論風暴中的進口阿奇黴素，正是來自輝瑞的希舒美。
值得注意的是，從掛網情況來看，網絡熱議的“原研藥在國內大面積撤網”與實際情況並不相符。
南京大學衛生政策與管理研究中心主任顧海告訴記者，進口阿奇黴素三種劑型在大部分省份仍正常掛網銷售：注射劑在全國26個省份掛網銷售，在5個省份未掛網;幹混懸劑在全國23個省份掛網銷售，在8個省份未掛網;片劑在全國30個省份掛網銷售，僅上海未掛網。
目前，各省均搭建了醫藥採購平臺，作爲公立醫院和企業之間買賣藥品的主要渠道。其角色類似於電商平臺，企業把藥品展示在平臺上，公立醫院從平臺下單採購，這個過程籠統稱爲“掛網採購”。
蔣昌松特別指出，此次輿情起源地浙江，因爲居民經濟消費能力在國內領先，希舒美注射劑、幹混懸劑、片劑均一直正常掛網，並未撤網。
據米內網數據顯示，2022年116家國內阿奇黴素生產企業總銷售額約爲13.7億元，而輝瑞品牌產品的銷售額高達6.52億元，佔阿奇黴素總銷售額的48%，遙遙領先於其他企業。其中，阿奇黴素幹混懸劑銷售額超過6億元，輝瑞的產品佔據了93.19%。
“集採前，進口、國產平分秋色，市場份額大致各佔50%。集採後，國產阿奇黴素的用量，已經超過了進口產品，佔全國市場份額的60%以上。”蔣昌松說。
2. “網紅藥”集採落選
儘管沒有大面積撤網，但希舒美在集採中落選是不爭的事實，落選的主要原因就是價格太高。
以兒童用藥最多的幹混懸劑爲例，2023年11月，國家對包括阿奇黴素幹混懸劑在內的42種藥品組織開展集中帶量採購，11家內外資企業參與阿奇黴素幹混懸劑的投標。
按照2023年10月發佈的《全國藥品集中採購文件》規則，報價較低的前9名中選，希舒美報價5.58元/袋，比第9名0.98元/袋的報價，還高出約4.7倍，排在末位落選。2021年6月第五批國家集採中，希舒美注射液同樣落選。
在部分省(市)對集採落選藥品的掛網規則，像“希舒美”這樣跨國藥企的產品，如果價格不高於其全球典型發達國家和地區中位水平，可以繼續掛網，也就是說，相當於在8個撤網省(市)平臺的掛網價需從5.58元/袋降到4.47元/袋。
“當時國家醫保局就跟企業談判，希望進一步降價。”北京醫院藥學部主任胡欣告訴記者，該公司寧願選擇將希舒美從平臺撤網(即把原先展示的藥品信息從平臺上撤下來，不能通過平臺採購該藥品)，也不願適當降低供應當地公立醫院的價格。
3. 市場份額、價量下降是正常趨勢
和“希舒美”一樣，原研藥因報價較高，難在集採中選已成常見現象。據國家醫保局數據，前九批集採國產仿製藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿製藥佔比95%以上。
顧海向記者展示了一組數據：降壓藥絡活喜5mg，在中國價格爲3.26元/片，日本爲1元/片、意大利爲1.3元/片、葡萄牙爲0.9元/片;降脂藥立普妥20mg，在中國價格爲5.8元/片，英國爲0.3元/片，澳大利亞爲1.45元/片、比利時爲1.39元/片。
可以看出，一些進口原研藥在國內價格顯著高於國際價格，基本是部分發達國家售價的3-5倍。“中國目前仍是發展中國家，進口原研藥企給出這樣的價格顯然是令人難以接受的。”顧海說。
多位受訪專家表示，專利懸崖到來後，國產仿製藥替代進口藥，原研藥市場份額、價量都將大幅度下降，這是正常趨勢，歐美國家也是如此，公衆應慢慢接受這一趨勢。
蔣昌松給記者提供了一組數據：美國每年使用處方藥的規模大約爲6000 億美元，從用量角度看，90%是過專利期的仿製藥，10%是專利創新藥;從花費金額來看，90%都是給了專利創新藥，仿製藥只佔10%。德國和日本仿製藥用量佔80%，金額佔20%，“這是一個巨大的價格剪刀差”。
生物製藥研發服務供應商IQVIA艾昆緯的研究報告顯示，國產創新藥的銷售額從2020年的21億元增長到2022年的35億元，而進口創新藥從23億元增長到44億元。
蔣昌松表示，成熟品種集採用藥的錢省下來，其實大部分都給了創新藥、專利藥。“很多地區，談判藥的銷售規模已經超過了集採藥的規模。跨國企業都專注引進價格更高、利潤更豐厚的專利創新藥，賣了20年的成熟品種市場逐漸讓渡給國產仿製藥。”
4. 有指標了才能開進口藥?
雖然一些原研藥在集採落選，但理論上只要藥品還在“掛網”狀態，醫院依然可以根據自身需要下單採購。此前，多地醫保局也要求醫療機構不允許“‘一刀切’停用未中選藥品”。
不過，記者發現，根據各地對公立醫院藥品集中採購的指導意見，對於集採中標品種，醫院的帶量採購是按照不低於上年度藥品實際使用量的70%-80%採購。完成不了，可能會影響下一年的醫保基金撥付。
現實中，不少醫院針對一些集採未中選藥物，選擇“少使用甚至不採購”，一刀切式地完成集採“硬指標”，甚至將控費與評優、績效、獎懲機制綁定。有醫生告訴記者，“開一盒原研藥要再開兩盒仿製藥搭配”“上半年只能開集採藥，下半年有指標了才能開進口藥”。
從政策設計角度看——集採藥品在醫院最終藥品用量中大概佔到70%，另外30%是集採外用藥，爲多層次的用藥需求留下了空間。但實際管理中，確實部分醫院管理比較簡單化。
“醫院其實也挺爲難，如果別的醫院都暫停使用原研藥，某一家醫院比較寬鬆能開進口藥，口子放得比較開，那非要用原研藥的患者可能都跑到某家醫院要求開，這家醫院集採中選產品用量順利完成會有一定壓力。”蔣昌松說。
蔣昌松指出，藥佔比(病人看病的過程中，買藥的花費佔總花費的比例)作爲醫院績效國考排名的重要考覈指標，幾乎所有醫院管理者都在努力降低藥佔比，提升醫療服務性收入佔比，那麼藥品性價比就必須重視，同樣療效下，減少高價原研藥使用也成爲醫院的管理措施之一。
顧海建議，衛健部門要放寬對於醫療機構使用集採藥品的數量限制，確保中選藥品不佔用“一品雙規” (同一種藥品在醫院藥品採購中只能有兩個規格存在，以防止同一藥品的過度積壓，造成浪費)的數量限制，從而保障醫療機構採購進口原研藥不受在院品規數量的限制。
“與此同時，我們對醫療機構使用進口原研藥的各類考覈要求能有一定程度的鬆綁，可以從特殊科室開始試點，如兒科、老年科、腫瘤科等。”顧海說。
5. 進口阿奇黴素更有效?
此次阿奇黴素再次“出圈”，源自一篇刷屏文章。該文作者表示，自己 6 歲的孩子被診斷爲支原體肺炎後，使用國產阿奇黴素 2 天仍高熱，第3天使用進口阿奇黴素治療才痊癒。
國產阿奇黴素與進口阿奇黴素之間，是否存在極大療效差異?“自2023年被納入集採之後，公立醫院確實越來越多地使用國產阿奇黴素。我們在臨牀上並沒有看到顯著差異的治療效果。”國家健康科普專家庫成員、廣州市婦女兒童醫療中心印根權教授告訴記者。
針對用上進口阿奇黴素才病情好轉的說法，印根權指出，支原體肺炎具有自限性，病程到了也可能自限好轉，不一定就是換用進口藥的緣故。
在印根權看來，相比糾結國產藥或進口藥的有效性，更關鍵的問題在於是否充分根據臨牀分型進行綜合治療。
醫生應明確患兒肺部病變的情況，根據不同的臨牀症狀，比如高熱持續時間、咳嗽喘息表現、化驗檢查如CRP、D-二聚體的高低、胸片或胸部CT的分型等，選擇不同治療策略，包括要不要使用支氣管鏡、激素、抗凝、丙球等，甚至聯合抗感染(出現混合感染的情況下)，針對患兒情況選擇不同的綜合治療方案。
“通常情況下，阿奇黴素的使用，我們病房的患兒基本上就是口服，沒有靜脈使用，大部分支原體感染都能搞定。”印根權說。
從臨牀角度來看，阿奇黴素的耐藥性問題，可能是更加掣肘治療效果的根源。
“有很多治療效果不好，或是已經嚴重到引起肺炎的小朋友，我們一般不會再建議用阿奇黴素了，無論進口還是國產，效果都不好。”原香港大學深圳醫院兒科副主任醫師、怡禾診所醫療總監孫傑告訴記者。
私立中高端綜合醫療服務機構卓正醫療兒科、兒童呼吸專科醫生羅淑娟給記者提供了一組數據：卓正全國11個診所統計顯示，在2023年10月至2024年7月進行的呼吸道病原體靶向測序tNGS檢測中3000多例肺炎支原體中，耐藥基因檢測率約82%，其中99%都是A2063G基因突變(說明對阿奇黴素等大環內酯類抗菌藥物出現耐藥性)。
羅淑娟曾看到，有患者曾輾轉多家公立醫院，療效不佳，但醫生就是不同意換藥，原因在於二線用藥“四環素類藥物”，由於可能引發牙釉質缺損等副作用，一度不建議8 歲以下兒童使用。
而在最新《指南》(2023版)中，明確寫到多西環素(四環素類藥物的一種)安全性較高，在推薦劑量和療程內，尚無持久牙齒染黃的報道。
6. 過評仿製藥需贏回信任
“對臨牀醫生來說，如果能根據臨牀患者的實際需要，有充分的藥物選擇空間，可能更好一些，尤其是對一些急症或者危重症患者，使用臨牀證據更充分的原研藥可能更穩妥。”孫傑說。
上海一家知名三甲醫院兒童呼吸科主任告訴記者，過評仿製藥能滿足大部分患者90%的需要，“但如果患者堅持要求開進口藥，醫院系統裏又沒有，有些時候甚至會引發醫患矛盾，被投訴”。
事實上，“安慰劑效應”也可能是原研藥更受青睞的原因。一些患者甚至醫護工作者，對進口原研藥仍存在一種“仰視”心理。
對於每個仿製藥物的實際情況，多位臨牀醫生表示很難具體評價。因爲目前仿製藥的數量非常多，來自不同廠家生產的產品也不一樣。但總體來看，通過了仿製藥一致性評價的藥品，產品質量還是過關的。
自2016年起，中國就要求納入集採的仿製藥都需通過一致性評價。國家醫保局也對部分集採中選藥品進行了真實世界研究。結果顯示，第一批集採中選藥品中14個藥物，第二、三批國家集採的23個代表性品種，集採中選仿製藥的臨牀療效和安全性與原研藥相當。
顧海建議，藥監部門應進一步加強對於中選仿製藥的質量和療效的長期監測，鼓勵醫療機構積極上報臨牀上中選藥品的使用情況，關注不良反應事件的發生率。
蔣昌鬆發現，在國內廣大的縣、鄉、村醫療機構中，常見病、慢性病使用過專利期的高價進口原研藥比例非常低，老百姓更習慣使用性價比更高的過評仿製藥。
“過專利期的原研藥質量有保證，確實沒錯。但如果說通過質量和療效一致性評價的仿製藥就效果不好，完全不能得到患者信任，也是沒道理的。”蔣昌松說。
7. 把錢用在刀刃上
從長遠來說，通過集採把一些過專利期、高於發達國家的成熟藥品價格降下來，是不得不做的事情。
蔣昌松就表示，近幾年，基本醫保基金面臨着越來越大的支付壓力，支出增幅高於收入增幅，甚至有相當一部分統籌區出現了當期收不抵支，基金面臨“穿底”風險。2023年9.6億參保人的居民醫保，收入10569.71億元，支出10457.65億元，當期結存112.06億元，結餘率僅1%，值得更多關注和警惕。
自國家醫保局啓動國家、省際、省級集採以來，通過擠壓藥品流通環節水分，五年多來，九批集採累計爲患者節約超過5000億元。
節省資金的背後，是中國廣大低收入羣體在高血壓、慢病領域能夠喫到便宜的國產仿製藥——而節省下來的醫保基金，一部分依舊轉向了價格更加高昂的、通過了藥品談判的“創新藥”上。
“醫保的總盤子就這麼大，要把錢用到刀刃上。”顧海說。
對於外界提及的將處方權和用藥自由交還醫生和患者的建議，短期來看可以通過院外市場、處方流轉等方式解決。在相關專家看來，日本花了五十年來實現醫藥分離，處方外流率已經達到了90%，而中國目前的雙通道政策纔剛剛起步，各方面條件還不成熟。
從長期來看，需要創新支付標準管理機制。比如，集採中選品種按集採價格支付，而原研的未中選高價產品，如果患者願意選擇，可以承擔一定的自付費用購買。醫保對同一集採品種，不同企業的具體產品，統一支付標準，這樣對於參保人和生產企業，都更公平合理。
“比如某款集採中選藥品10元，醫保支付標準設定爲10元，則中選藥品全額納入醫保報銷，醫保支付8元，患者自付2元;你想用30元的進口原研藥也可以，醫保按10元的支付標準納入報銷，醫保仍支付8元，超出的22元由患者自行承擔。這樣就可滿足不同層次的患者需求，也踐行了公平醫保的要求和理念。”蔣昌松說。