在許多國家，乳房X 線篩查都在廣泛應用，我相信絕大多數人，包括醫生和公衆，都想當然地認爲該項篩查一定是基於利大於弊的可靠證據才推廣開來的，但真相併非如此。
實際上雖然乳癌篩查進行得時間最久，可至今仍飽受爭議。
一位美國公共衛生專家在 2010 年指出：
「沒有哪項篩查有過比乳腺癌篩查更加細緻的研究。然而，在過去的 50 年中，有超過 60 萬名女性參與了 10 個隨機對照研究，這些研究都進行了長達十年的隨訪，研究人員都付出了大量超常的努力，可遺憾的是，乳房 X 線攝片依然是最受爭議的問題之一。」
證據來源：Welch HG. Screening mammography–a long run for a short slide? N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1276-8. doi: 10.1056/NEJMe1008369. PMID: 20860510.
最可靠的證據來自於隨機對照試驗(即使稍微對醫學有所瞭解的讀者，似乎對隨機對照的理解也僅限於藥物療效評價，實際上，篩查是否能讓人羣獲益，也需要經過隨機對照試驗來驗證)，將參與試驗的女性隨機分配到篩查組與未篩查組，這類對照試驗結果的系統評價顯示：
如果有 2000 名女性進行十年的定期篩查，有 1 位將從中獲益並可避免死於乳腺癌(獲益)，但同時也可能讓 10 位健康女性被誤判爲「癌症病人」並接受不必要的治療(受損)——乳房 X 線攝片會檢測出很多進展極其緩慢的不大可能進展爲癌症的病變，這些也被切除了部分乳房組織(有些甚至是全切)並接受了放化療。
此外在這 2000 人當中，還將有 200 人會接到錯誤的警示，從此揹負上沉重的心理壓力(受損)，直至確診後亦無法消除。
證據來源：GÖtzsche P C , Nielsen M .Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Syst Rev. 2011.Issue 1.Art.No.:CD001877.
如果你在決定參與乳腺檢查時，獲知了上述證據，請問，你的決策會不會受到影響?
這時，你其實需要賭一個概率：自己究竟是那 1/2000 獲益的，還是那 10+200/2000 受損的?
一位英國公共衛生專家稱：「患者個人從乳房乳房 X 線攝片中獲益的可能性很小」。
可實施篩查的機構往往更喜歡那些依從性好的女性，所以他們往往會片面強調篩查的好處，對這一篩查固有的弊端避而不談。我們可以認爲，大量女性參與到乳癌篩查中，其實是被誘導的，而不是在充分知情前提下的理性選擇。
2010 年在對現有證據進行評估後，他提出「乳房 X 線攝影確實可以挽救生命，且在老年女性中更有效，但其危害(指過度診斷和假陽性)也不容否認。」
證據來源：McPherson,Klim.Should we screen for breast cancer?[J].BMJ: British Medical Journal (Overseas & Retired Doctors Edition), 2010.
美國斯坦福大學醫學院臨牀卓越研究中心研究室主任Robert M.Kaplan，曾任美國國立衛生研究院副院長，他在 1990 年時就開始得到美國國家癌症研究所的資助以評估乳癌篩查的價值，對在 1990 年以前發表的所有大型隨機臨牀試驗進行系統性回顧研究後，結果發現：
50~64 歲女性在篩查中受益甚微，僅有一項研究顯示篩查有益於未滿 50 歲的女性，但該研究在方法學上存在重大缺陷。
證據來源：Navarro A M , Kaplan R M .Mammography screening: prospects and opportunity costs.[J].Womens Health, 1996. 2(4):209-233.
俄勒岡健康與科學大學附屬太平洋西北循證醫學中心、科克蘭協作組、美國國家癌症研究所、美國預防服務工作組所發佈的多數研究認爲，如果女性接受過 X 線篩查，其死於乳腺癌的風險會降低 14%~20%。
請注意，這看起來是篩查能讓人羣受益的證據，如果只看這個證據，是不是我們就非常容易做出參與篩查的決定了?
但這裏有個障眼法，是死於乳癌的風險降低了，各位不妨想想，我們參加各類篩查的實際目的是什麼?當然是爲了活得更久，可如果該項篩查降低的僅僅是死於某一個病的風險，而對全因死亡率的降低沒有影響，那麼，你參與這項篩查還有意義麼?
這裏有點兒繞，我盡力說清楚。
全因死亡率，就是「所有死因的死亡率」，是指一定時期內各種原因導致的總死亡人數與該人羣同期平均人口數之比。分母是某段時間內的人口總數;分子是在該段時間內所有死亡人數，不論任何原因導致的死亡，都算作死亡人數，作爲分子。
迄今爲止，尚未有研究顯示乳腺 X 線篩查與全因死亡率的降低之間存在統計學上的顯著關聯，在全部相關研究中，僅有一項來自加拿大團隊的研究給出了關於全因死亡率的有效統計，可結論卻讓人大跌眼鏡：
接受乳腺癌篩查的女性羣體反而出現了更高的死亡率。
證據來源：Miller A B , Baines C J , To T ,et al.Canadian National Breast Screening Study: 1. Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to 49 years.[J].Cmaj, 1992. 147(10):1459-1476.
還有一些研究通過分析美國各地的乳腺癌死亡率，比較了不同地區的篩查率的差異。
假設乳癌的篩查有益，那麼，在邏輯上，篩查率較高的地區乳腺癌死亡率就應該比篩查率低的地區有較明顯的下降，但實際上篩查率最高的地區(89.7%)和篩查率最低的地區(72.1%)相比，乳腺癌死亡率的下降程度相似。
證據來源：Irvin V L , Kaplan R M , Mary S C .Screening Mammography & Breast Cancer Mortality: Meta-Analysis of Quasi-Experimental Studies[J].Plos One, 2014. 9(6):e98105.DOI:10.1371/journal.pone.0098105.
如果說這個提示篩查極可能無效的研究已經夠令人尷尬了，隨後的研究簡直就會讓一直倡導篩查有益的人感到惱火了。
2016 年的一項研究追蹤了 15 種癌症在 1969 年到 2011 年的致死率變化趨勢，通過比較已接受和未接受常規癌症篩查的羣體在死亡率上的差異，結果表明，各種癌症的致死率均呈下降趨勢，但那些無法由常規篩查所發現的癌症腫瘤呈現了程度更明顯的致死率下降。
證據來源：Bleyer A , Baines C , Miller A B .Impact of screening mammography on breast cancer mortality[J].International Journal of Cancer, 2016.DOI:10.1002/ijc.29925.
看到這裏，真的太想掀桌子了，幾十年來，我們在瞎折騰啥呢?
2014 年瑞士醫學委員會發表了一篇對乳腺癌篩查的綜述，根據既往的數據，每 1000 名接受乳腺 X 線篩查的女性在 10 年後的存活人數預計爲 951~952.而每 1000 名沒篩查的女性在 10 年後的預計存活人數是 951.每 1000 名接受篩查者有 4 人死於乳腺癌，未接受篩查者死於乳腺癌者是 5 人，兩組人在未來 10 年中，預計每千人中有 44 人死於乳腺癌之外的原因。
如此看來，乳腺 X 線篩查可能對於預防乳腺癌有微乎其微的益處，但它對延長預期壽命的貢獻約等於零。
證據來源：Biller-Andorno N ,Peter Jüni.Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board.[J].New England Journal of Medicine, 2014. 370(21).DOI:10.1056/NEJMp1401875.
因此，瑞士政府已將乳腺癌篩查從常規篩查項目中剔除。
大家都知道在政治和軍事領域瑞士這個國家都是以立場中立而著稱，實際上，在醫學領域，瑞士醫學委員會也是以「觀點中立」而聞名的。
所以，大家可不要以爲乳癌篩查對人羣健康水平無益這個主張算偏激的觀點。
我第一次寫篩查未必有益的文章，是在 2018 年10 月，當時著名主持人李詠因癌症去世，結果就有好多人利用這一事件大聲疾呼癌症篩查的重要，我當時寫了一篇題爲《不要利用名人之死製造焦慮》的文章發表在《騰訊·大家》中，這個號後來因爲你懂的原因被封了(肯定跟我沒關係哈)，所以各位的公號要是某一天被封了，也不要覺得奇怪，騰訊連自己打造的欄目都沒客氣呢。
爲什麼我要一次又一次地寫這個觀點?
因爲很多篩查不僅僅是無益，還非常有可能有害，比如在 2014 年的一項研究中，估計在每年接受篩查的 50 歲女性羣體中，有三分之二會遇到至少一次的誤診。
比如說你某天忽然接到一個電話，告知你的乳腺檢查發現了一個異常陰影，就問你哆嗦不哆嗦吧?
這種心理壓力，甚至一直到臨牀確診排除了癌症嫌疑，都很難擺脫，這就像一種心錨，一旦給你種上，你就去不掉了。
更別說，假陽性幾乎肯定會導致不必要的活體組織檢查。
最令人擔憂的是，不必要的治療還可能誘發別的疾病，甚至造成死亡，因此，乳腺篩查在乳癌防治方面帶來的那一丟丟益處，基本上全被其弊端抵消了。
證據來源：Welch H G , Passow H J .Quantifying the Benefits and Harms of Screening Mammography[J].Jama Intern Med, 2014. 174(3):448-454.DOI:10.1001/jamainternmed.2013.13635.
對於第一次接觸上述觀點的讀者來說，面對如此多的矛盾與爭議，一定倍感困惑，我們太習慣於不假思索地就接受一個標準答案了，但現代醫學的發展進步偏偏就不是這樣直線型的，寫那種符合公衆預期且討喜的科普文章當然容易，可如果有些觀點已經人人皆知了，我還有再重複的必要麼?
雖然上一次在微博上發這個話題，我直接被罵上熱搜，不少人說我是開棺材鋪的，還有專門找到我的公號發私信謾罵的，一個人在網上招人愛不太容易，招人恨可太輕鬆了，有些分不清自己利益在哪邊的草履蟲，莫名其妙地就會對一些陌生人產生滔天恨意。
這種恨意的來源是什麼呢?我猜測，與既往認知不同的觀念引發的思考可能是原因之一，因爲思考會引發痛苦，而規避這種痛苦的捷徑之一，就是去罵那些與自己認知不一致的人。
這樣的人雖然識字，可事實上已經失去了接受新觀點的能力了，這就是《讀庫》張立憲老師所謂的功能性文盲。
比如說在昨天的留言中，有網友說，你這可不是主流觀點啊。
如果這位網友是學醫的話，那麼我想說，學術主流的觀點一直表達得很清楚，只是你沒注意，不信?那我給大家抄一段教科書中的觀點：
近年來的研究報告，對許多疾病的篩檢效果似以持否定態度者居多。對目前常用的篩檢結果的評價表明，高血壓、先天性髖關節脫位、缺鐵、苯丙酮尿症篩檢後早期治療有效;癌症篩檢是希望患者在出現臨牀症狀前，或者在腫瘤發生浸潤前，能借助各種檢查手段將其查出，從而有可能得到及時的治療而徹底治癒，藉此改變腫瘤的預後而達到降低發病率和死亡率的目的。對於腫瘤的篩檢，一致公認肯定有效的是對 20~70 歲的婦女，每隔3年進行一次宮頸檢查和刮片檢查，可降低宮頸癌的死亡率。乳腺癌篩查效果仍無定論，胃癌、大腸癌、肝癌等篩查效果也未定論。認爲篩查毫無效果的腫瘤包括肺癌和食管癌等。
——《臨牀流行病學》，李立明主編，人民衛生出版社出版，2011 年
如果你只看過《內科學》《外科學》和《腫瘤學》，你可不根本就不知道上述觀點麼?
因爲臨牀醫生面對的主要是病人，並非整個人羣。所以就只見樹木不見森林了。如果你只想想做一個業務出色能賺到很多錢的醫生，那大可以完全無視流行病學的觀點，但如果你想做一個真正有益於人民的醫務工作者，那就必須要正視最新的循證醫學證據，正視流行病學對於人羣健康方面的觀點。
我相信，在未來相當長的一段時間內，乳房篩查還會繼續在很多機構開展，但我希望參與者起碼做足功課，在充分了解利弊之後再做決策。
別跟我說，某某某就提倡某某篩查，你們說的這些人，基本上跟我都有私交，我承認他們學歷比我高，學術地位比我高，論文也比我發得多，你以爲我反覆寫在公衆號的這些觀點他們就真的看不見麼?我在朋友圈裏刷類似觀點的時候非常多，而且措辭要更激烈，如果你只能以粉絲的心態通過訴諸權威的方式接受某個人的觀點，那麼我告訴你，我沒有粉絲，上述所有結論你只能通過自己把證據梳理之後真正理解。
如果有些人理解世界的唯一途徑只能是訴諸權威的話，那麼你們經常提到的那些人，又有哪一個比得了美國國立衛生研究院副院長Robert M.Kaplan?
在對乳腺癌篩查的利弊進行理性權衡後，我們有必要重新審慎地思考女性接受乳腺 X 線篩查的合理頻次。可能多數女性一時難以接受這一提議。但事實始終表明，美國女性每年整體接受的 4000 多萬次乳腺 X 線檢查，並未帶來任何壽命增長方面的效益，所以，該項檢查的健康效用理應受到高度質疑。
——Robert M.Kaplan《失信醫療：對美國衛生保健體系的反思》
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- 《治療的真相：如何用「循證思維」改善醫學治療》(這本書我已經推薦過好多次，原衛生部副部長中國工程院院士王隴德對該書的評價是「價值連城」，譯者楊克虎、陳耀龍老師對該書的評價是「偉大」，很多網友留言說這本書現在買不到了，但大家別急，本書的國際團隊正在更新第三版的內容，到時候國內也會同步推出第三版的中文版，這可能是未來數年間我最期待見面的一本書，大家一起等。)
- 《失信醫療：對美國衛生保健體系的反思》(我們至少還享有看美國人笑話的自由，對於看別人笑話愛好者來說，這本書不容錯過，如果你還能通過美國人踩過的坑反躬自省，那你可就更了不起了。)
- 全國高等醫學學校教材《臨牀流行病學》，李立明主編，人民衛生出版社
- 《循證醫學與臨牀實踐》，王吉耀主編，科學出版社(有些人可能對王吉耀這個名字感到陌生，將 evidence-based medicine 譯作循證醫學的，就是她老人家)